श्री फोक्केआँप कृषि सहकारी संस्था लि.

०% पूरा भयो

💾 तपाईंको विवरण अस्थायी रूपमा सुरक्षित हुँदैछ

१. सदस्यको व्यक्तिगत तथा पेशागत विवरण

सदस्यको प्रकार *

सदस्य नं. (पुराना सदस्यका लागि)

नेपाली नाम, थर *

English Name *

जन्म मिति (वि.सं.) *

लिङ्ग *

वैवाहिक अवस्था *

राष्ट्रियता *

धर्म (Religion) *

जात / जाति (Caste/Ethnicity) *

शैक्षिक योग्यता *

रक्त समूह (Blood Group)

मातृभाषा *

मुख्य पेशा *

वार्षिक आम्दानी (रु. अङ्कमा)

वार्षिक आम्दानी (अक्षरमा)

सदस्यको फोटो *

PP Size (Max 2MB)

२. ठेगाना तथा सम्पर्क विवरण

स्थायी ठेगाना (Permanent Address)

प्रदेश (Province) *

जिल्ला (District) *

स्थानीय तह (Local Body) *

वडा नं. *

गाउँ / टोल *

घर नं.

स्थायी ठेगाना र हालको (अस्थायी) ठेगाना एउटै छ (Same as Permanent Address)

हालको/अस्थायी ठेगाना (Current/Temporary Address)

प्रदेश (Province) *

जिल्ला (District) *

स्थानीय तह (Local Body) *

वडा नं. *

गाउँ / टोल *

घर नं.

अस्थायी ठेगानामा बसेको अवधि (वर्ष/महिना)

सम्पर्क विवरण (Contact Info)

मोबाइल नं. *

इमेल ठेगाना

सम्पर्क व्यक्तिको नाम

सम्पर्क व्यक्तिको मोबाइल नं.

३. परिचयपत्र विवरण

परिचयपत्रको प्रकार *

परिचयपत्र नं. *

जारी जिल्ला *

जारी मिति (YYYY-MM-DD) *

परिचयपत्रको म्याद सकिने मिति (राहदानी आदिको हकमा)

परिचयपत्रको फोटो (Front & Back Upload)

परिचयपत्र (अगाडि - Front) * Max: 2MB (JPG/PNG) Front Preview

परिचयपत्र (पछाडि - Back) * Max: 2MB (JPG/PNG) Back Preview

४. पारिवारिक विवरण

नाता	सदस्यको पूरा नाम	पेशा
हजुरबुवा *
हजुरआमा
बाबु *
आमा *
श्रीमान् / श्रीमती
छोरा / छोरी (१)
छोरा / छोरी (२)
सासू / ससुरा

५. इच्छाएको व्यक्ति (Nominee) विवरण

इच्छाएको व्यक्तिको नाम *

नाता *

मोबाइल नम्बर *

जन्म मिति (वि.सं.) *

परिचयपत्र नम्बर *

जारी मिति (YYYY-MM-DD) *

जारी जिल्ला *

इच्छाएको व्यक्तिको ठेगाना *

इच्छाएको व्यक्तिको कागजात तथा फोटो

इच्छाएको व्यक्तिको फोटो (Photo) * Max: 2MB (JPG/PNG) Nominee Photo Preview

परिचयपत्र (अगाडि - Front) * Max: 2MB (JPG/PNG) Nominee Front Preview

परिचयपत्र (पछाडि - Back) * Max: 2MB (JPG/PNG) Nominee Back Preview

६. शेयर र नियमित मासिक बचत विवरण

क. शेयर खरिद विवरण

खरिद गर्न चाहेको शेयर कित्ता *

प्रति शेयर दर (रु.)

जम्मा शेयर रकम (रु. अङ्कमा) *

जम्मा शेयर रकम (अक्षरमा) *

ख. नियमित मासिक बचत विवरण

बचतको प्रकार *

मासिक जम्मा गर्ने रकम (रु. अङ्कमा) *

मासिक बचत रकम (अक्षरमा) *

आम्दानी / रकमको स्रोत (Source of Funds) *

बचत जम्मा गर्ने माध्यम *

७. हस्ताक्षर, औँठाछाप तथा आवश्यक कागजातहरू

सदस्यको हस्ताक्षर (Signature) * Max: 2MB (JPG/PNG) Sign Preview

दायाँ औँठाछाप (Right Thumb) * Max: 2MB (JPG/PNG) Right Thumb Preview

बायाँ औँठाछाप (Left Thumb) * Max: 2MB (JPG/PNG) Left Thumb Preview

विवाह दर्ता प्रमाण-पत्र Max: 2MB (JPG/PNG) Marriage Cert Preview

अन्य आवश्यक कागजात-१ Max: 2MB (JPG/PNG) Other Doc 1 Preview

अन्य आवश्यक कागजात-२ Max: 2MB (JPG/PNG) Other Doc 2 Preview

८. घोषणा तथा कार्यालय प्रयोजन

म/हामीले यस फाराममा उल्लेख गरेका विवरणहरू पूर्ण सत्य र सही छन्। गलत विवरण पेश गरेको पाइएमा कानून बमोजिम सजाय भोग्न तयार छु।

उल्लेखित सम्पूर्ण विवरण सही भएको घोषणा गर्दछु। * संस्थाको नियम तथा विनियम पालना गर्न सहमत छु। *

🔒 संस्थागत प्रमाणीकरण (कार्यालय प्रयोजन)

रुजु गर्नेको नाम

रुजु गर्नेको पद

रुजु गरेको मिति

प्रमाणित गर्नेको नाम

प्रमाणित गर्नेको पद

प्रमाणित गरेको मिति